Le socle

En effet, on doit surveiller, et on apprend aux parents à le faire, les signes d’anémie (pâleur, tachycardie, AEG, prostration, refus de téter pour les bébés ..), les signes d’hémolyse (ictère conjonctival et urinaire) qui se majorent et vont conduire à une aggravation de l’anémie ; la splénomégalie, si elle se majore, peut conduire à une séquestration splénique grave. Toutes ces notions seront revues dans les vidéos.
La déformation du crâne se voit chez les enfants thalassémiques dans les pays où ils ne peuvent recevoir de régime transfusionnel adapté.

En effet, l’Oracilline, ou macrolide en cas d’allergie, en prévention des infections invasives à pneumocoques est systématique chez les enfants drépanocytaires au moins jusqu’à 10 ans. Les vaccinations anti-pneumococciques, anti méningocciques (quadri-valents), anti Haemophilus et anti grippal sont systématiques chez les patients drépanocytaires très à risque de faire une infection sévère et sont vérifiées à chaque visite.
Si l’anémie est sévère, elle est souvent responsable d’une AEG avec cassure de la courbe de croissance chez l’enfant. On a vu en A I. qu’une splénomégalie qui se majore peut-être responsable d’une séquestration splénique qui sera approfondie dans la vidéo sur les complications de l’enfant drépanocytaire. Le médicament de fond le plus ancien et avec une bonne efficacité est le Siklos® (ou Hydréa®) qui peut être instauré très tôt chez le petit enfant. D’autres thérapeutiques peuvent être proposées.
Les crises douloureuses ou crises vaso-occlusives (CVO) sont dues à l’obstruction du flux sanguins dans les petits vaisseaux par les fragments de GR déformés et hémolysés et les interactions entre toutes les cellules du sang circulants avec l’endothélium. Ces notions vont être approfondies dans une vidéo sur les mécanismes de vaso-occlusion.

On considère effectivement le patient drépanocytaire comme immunodéprimé sur l’asplénie fonctionnelle. La séquestration splénique a été abordée dans les réponses aux questions AI et AII. Chez le petit enfant, les CVO sont souvent articulaires et au niveau des extrémités ; cela sera revue dans la vidéo consacrée aux complications de l’enfant. En revanche, l’ostéonécrose est une complication qui en général survient plus tardivement, chez l’adolescent et chez l’adulte drépanocytaires. La surcharge en fer est très précoce dans la thalassémie mais dans la drépanocytose elle arrive plus tardivement, en général pas dans les premières années de vie car il est rare qu’un enfant soit sous régime transfusionnel régulier ; il sera plutôt sous échange transfusionnel qui permet de ne pas développer d’hémochromatose secondaire et on lui proposera un traitement de fond pour éviter de le transfuser souvent. La surcharge en fer est néanmoins à rechercher lorsque l’enfant a reçu plus de 10 CGR ou si la ferritine contrôlée est supérieure à 500 ng/ml.

Certaines CVO ont d’emblée des signes qui doivent alerter et conduire à l’hôpital : dyspnée, douleur thoracique ou lombaire, douleur inhabituelle, présence de fièvre, céphalées, CVO survenant après une transfusion, grossesse en cours … La CVO peut se transformer en syndrome thoracique aigu (STA) ; cela sera repris dans la vidéo sur les CVO. Les antalgiques sont parfois mal pris à domicile sans respect des doses et des intervalles entre doses et mélange de palier II ou II et III ce qui va augmenter les effets secondaires ; discuter avec le patient de ses antalgiques et, si souci, lui proposer des ateliers de travail autour de la gestion des CVO à domicile peuvent être très bénéfiques.
La grossesse est une période à risque, notamment au deuxième et troisième trimestre, de complications obstétricales et d’activation de la maladie drépanocytaire (cf Vidéo sur la PEC et la surveillance pendant la grossesse).
Si son compagnon est porteur d’un gène muté de l’hémoglobine (AC, Aβ-thal, AS) ou lui-même drépanocytaire (SS, SC, Sβ-thal..) , ils ont un risque d’avoir un enfant malade puisqu’il s’agit d’une transmission génétique sur le mode récessif) : une vidéo portera sur la transmission génétique et le diagnostic.
En revanche l’hémolyse dans la drépanocytose n’est pas en lien avec la prise d’oxydant.

Les patients thalassémiques ne sont pas tous splénectomisés mais on s’assure que les vaccinations anti-pneumococciques, anti- meningococciques, anti Haemophilus b soient à jour. Le vaccin de la grippe est recommandé chez tous les patients sur le risque de grippe sévère et d’aggravation de l’anémie. Tout syndrome infectieux peut aggraver l’anémie et il faut évaluer cliniquement tout syndrome infectieux chez un thalassémique pour chercher des signes de gravité et évaluer la tolérance d’une éventuelle aggravation de son anémie. Un bilan biologique est prescrit pour au moins contrôler sa NFS. Si le patient est splénectomisé, si la fièvre se confirme, un traitement antibiotique couvrant le pneumocoque est démarré rapidement.

L’ostéoporose et l’hypofertilité sont très fréquentes, expliquées en grande partie par la surcharge en fer qui est poly-viscérale et démarre très tôt chez ces patients dont le régime transfusionnel démarre en général vers l’âge de 2 ans. En revanche l’HTAP et les AVC se voient plus souvent chez les patients porteurs d’une thalassémie non transfusion-dépendante. Une vidéo sur les complications des patients thalassémiques vous sera proposée.

Dans les thalassémies intermédiaires, moins fréquentes que les formes majeures, l’anémie chronique est moins sévère, ne nécessitant pas de transfusions régulières. Un suivi et une prise en charge spécialisés sont indiqués car elles exposent à de nombreuses complications liées à l’anémie chronique, la dysérythropoièse, la surcharge en fer plus tardive dont le mécanisme principal est l’hyperabsorption digestive du fer et à un risque thrombo-embolique accru. Vous retrouverez les modalités de la prévention et de la prise en charge de ces patients dans une vidéo spécifique.

Le déficit en G6PD est l’une des maladies génétiques les plus répandues dans le monde et touche plus de 400 millions de personnes, essentiellement originaires du bassin méditerranée, d’Afriques, d’Asie, d’Inde et du Moyen Orient. Le gène codant pour l’enzyme G6PD se situe sur le chromosome X, sa transmission est donc liée à l’X et les garçons sont donc majoritairement atteints. L’hémolyse aiguë se déclenche suite à l’ingestion de fèves, à la prise de médicament oxydant mais également lors d’un épisode infectieux

En dehors des épisodes d’hémolyse, les patients atteints de déficit en G6PD ont une NFS normale et ne présente pas d’hémolyse chronique. Ils ne peuvent consommer de fève, sous quelque forme que ce soit, qu’elle soit fraîche, crue, cuite, congelée ou en farine. L’une des premières manifestations est l’ictère néonatal précoce, dans les 24 à 36 premières heures de vie. Cet antécédent est à rechercher en cas de suspicion de déficit en G6PD. Un patient atteint de déficit en G6PD doit avoir sa carte de soin déficit en G6PD sur lui et la présenter à tout médecin consulté. Toute prescription médicamenteuse doit avoir été soigneusement vérifiée sur la liste ANSM des médicaments contre-indiqués en cas de déficit en G6PD.

En cas d’anémie sévère et/ou de mauvaise tolérance de l’anémie lors d’une hémolyse aiguë, il peut être nécessaire de réaliser une transfusion de CGR.

Il s’agit de la maladie membranaire érythrocytaire la plus fréquente en Europe du Nord et en Amérique du Nord. L’hémolyse aiguë brutale induite par un excès de destruction des globules rouges par la rate peut conduire à une anémie profonde mal tolérée et donc une transfusion. En cas d’hémolyse chronique, une supplémentation en acide folique est importante pour favoriser la régénération intra médullaire. Les informations sur les signes d’alerte et les facteurs déclenchants permettent une prise en charge plus rapide et plus efficace en cas d’urgence. La transmission génétique n’est pas liée à l’X, mais est autosomique dominante ou récessive, donc des garçons ou des filles peuvent être atteints.

Des signes d’hémolyse chronique peuvent alerter, tels que l’ictère, les urines foncées, ainsi que les complications à long terme comme les lithiases biliaires. Le diagnostic se fait grâce à un prélèvement biologique spécifique (test EMA). Etant donné qu’il s’agit d’une maladie génétique à transmission autosomique (récessive ou dominante), il est licite de proposer un dépistage pour la famille du cas index. En cas de découverte de lithiases, une cholécystectomie doit être évoquée. En effet, l’hémolyse peut être chronique, et le phénomène de lithiase peut se pérenniser. L’indication de cholécystectomie est très souvent posée rapidement. Un suivi et une prise en charge spécialisée sont indiquées du fait de potentielles complications chroniques (lithiases, splénomégalie, anémie chronique) ou aiguës (anémie brutale, souvent post infectieuse, cholécystite).

Les épisodes infectieux sont fréquents chez les enfants, et sont très souvent impliqués dans le déclenchement et la potentialisation de l’hémolyse. Le parvovirus, qui provoque une érythroblastopénie, conduit à une anémie profonde qui peut durer jusque 7 à 10 jours et conduit souvent à la réalisation d’une transfusion. En cas de suspicion d’hémolyse, les signes cliniques suivants doivent alerter : asthénie marquée (=un enfant « pas en forme »), ictère conjonctival, urines foncées, pâleur, splénomégalie. Ces signes sont des urgences, et un bilan doit être fait rapidement pour évaluer le taux d’hémoglobine et faire discuter une transfusion. La vérification du calendrier vaccinal doit être systématique, même hors indication de splénectomie. Si la splénectomie était indiquée, un renforcement vaccinal serait proposé en préopératoire.